Notre santé malade des conflits d’intérêts

Cette période de doute, de questionnement, de suspicion, voire de complotisme a mis en avant, parfois violemment, la notion de lien d’intérêts et conséquemment de conflit d’intérêts. Bien qu’il semble « être le propre de l’homme », il y a encore moins d’une décennie, chacun semblait curieusement s’en accommoder. Pour Michel Pinault, Président adjoint de la section des finances du Conseil d’état (Fr), cette indifférence était la combinaison de trois paramètres : « la suprématie de la décision publique sur la sphère privée ; la conviction qu’il ne peut y avoir d’intérêts en conflit au sein même de la sphère publique, là où gouverne seul l’intérêt général et enfin l’idée de la “bonne“ décision publique et de son mode d’élaboration conduisant à faire confiance aux “experts” ».

Mais voilà, les « affaires » du Monde politique, les « magouilles » de certains laboratoires pharmaceutiques ou d’autres entreprises, la toute-puissance des GAFAM 1 qui semblent pouvoir nous manger tout cru, tout ceci relayé en boucle dans les journaux, les chaînes d’info et surtout les réseaux sociaux, ont rompu la confiance d’un large public. La défiance, voire la méfiance et la peur sont à l’ordre du jour, érodant dangereusement les fondements même de la démocratie.

A titre d’exemple, nous aborderons dans cet article, les liens et conflits d’intérêts entre l’industrie pharmaceutique et le milieu médical ainsi que ce qui est mis en place pour essayer d’y remédier.

Liens d’intérêts, conflits d’intérêts

La littérature est importante sur le sujet des conflits d’intérêts dans le milieu médical mais il n’existe pas une définition claire et définitive laissant ainsi la place à un flou juridique. Mustapha Mekki2 propose : « il y a conflits d’intérêts lorsqu’il existe une situation d’interférence entre les intérêts confiés à une personne, en vertu d’un pouvoir qui lui a été délégué ou conféré, d’une mission d’arbitre qui lui a été confiée ou d’une fonction d’évaluation qui lui a été attribuée et un autre intérêt public et/ou privé, direct ou indirect, interférence de nature à influencer ou paraitre influencer l’exercice loyal de sa mission. »

Si pour certains les liens entre le milieu de l’industrie pharmaceutique mais également du matériel médical et plus récemment des bases de données avec le milieu de la santé sont systémiques, il n’en ressort pas moins que selon Formindep3, « cet ensemble de liens d’intérêts influence les soins, et cette influence présente un risque pour la santé publique comme pour l’équilibre des comptes sociaux. Il constitue une perte de chance pour les patients d’aujourd’hui et de demain. » Toujours selon cette association, « il existe un large corpus d’études qui a démontré l’ampleur de ces liens, leur corrélation avec les prescriptions, leur influence dans la définition même des maladies, des seuils et objectifs de traitement dans les recommandations et dans la formation des médecins. »

Pourtant, selon l’article 34 du code de déontologie médicale, « le médecin place les intérêts du patient et de la collectivité au-dessus de ses propres intérêts financiers. Sauf si la loi l’y autorise, le médecin ne peut pas vendre ou produire des médicaments. Il ne peut pas non plus vendre des dispositifs médicaux ou produits de santé, ni contribuer à leur promotion commerciale. » Malheureusement, consciemment ou non, le médecin, le chercheur, l’expert oublie parfois la déontologie propre à sa fonction pour passer du lien au conflit. Un article du British Medical Journal parle des conséquences de l’« influence invisible » que l’industrie pharmaceutique exerce sur le corps médical en termes d’effets indésirables, de décès et de surcoût. Pour Formindep, « ces conflits d’intérêts […] constituent un véritable risque sanitaire affectant la santé des patients et par conséquent le cœur de l’exercice de la médecine. »

Les pratiques de l’industrie pharmaceutique

Les scandales sont nombreux, les procès et les amendes pleuvent.

Le procès récent (mars 2021) du Médiator créé par le laboratoire Servier est un exemple frappant de conflits d’intérêts. En effet, malgré différentes publications prouvant sa dangerosité et le retrait de ce médicament dans d’autres pays, il reste sur le marché français de 1976 à 2009. Dix ans et plus de 2000 victimes plus tard, le procès du laboratoire Servier a lieu, mettant en avant les dysfonctionnements de l’Agence française du médicament (AFM). Cette dernière n’a pas joué « son rôle de protecteur de la santé publique ». Pire que cela, ce procès a mis en lumière la proximité trop importante des experts de l’AFM avec l’entreprise Servier. En effet, certains experts internes à l’agence avaient travaillé pour le laboratoire avant (et même après) les faits. Certains experts externes de grande renommée choisis par l’agence pour décider de l’autorisation de mise sur le marché de ce médicament ont eu des postures d’autorité. Certains d’entre eux étaient d’anciens enseignants des experts internes à l’Agence.

Comme l'a expliqué Didier Tabuteau4 : « les liens personnels qui unissent les experts, l’appartenance à un même corps administratif ou une même “école” scientifique, des attitudes de révérence sincère à l’égard d’un “patron” universitaire ayant participé aux essais et études, peuvent affecter la neutralité des avis émis. […] Cela peut conduire à des phénomènes d’”aveuglement collectif” dus à l’insuffisante contradiction des expertises. »

Même si le marché pharmaceutique est une manne économique colossale ayant généré quasi mille milliards d’euros en 2019 et que l’industrie pharmaceutique emploie des centaines de milliers de personnes, ceci ne lui donne pas tous les droits. De nombreuses voix s’élèvent pour dire que leurs bénéfices leur importent bien plus que notre santé. En effet, il est de plus en plus difficile de découvrir des molécules innovantes. Sur les 1292 nouvelles spécialités ou nouvelles indications étudiées par Prescrire5 entre 2007 et 2019, « seules 7,7% apportent un progrès “notable” ; 17% un progrès “minime” ; pour presque 60% rien de nouveau et 16% s’avèrent “plus dangereuses qu’utiles”». Pourtant, le marché ne faiblit pas. Les industriels ont trouvé un subterfuge pour garder le monopole de leurs molécules tombées dans le domaine public : les « me-too » (cf. article CALepin de juin 2020).

Le lobby pharmaceutique est si puissant qu’il est difficile pour les Etats de résister, comme le signale Bruno Toussaint, directeur éditorial de la revue Prescrire : « Les médicaments sont produits à l’initiative des entreprises dans les domaines qui les intéressent, de la façon qui les intéressent. Bien sûr, elles doivent la transparence aux autorités, mais elles déterminent les données. Et, au fil des années, le régulateur devient beaucoup plus faible que le régulé. » Il semble clair que nous payons trop cher une série de médicaments dont l’efficacité n’est pas prouvée voire moins bonne que les anciennes molécules.

Pour continuer à nous persuader du bien-fondé de leurs produits, un marketing agressif aux moyens colossaux (si 20% du coût d’un médicament sont dédiés à la recherche & le développement, 30% concernent les frais de marketing/promotion) est mis en place à travers les procédés suivants :

- Une armée de “visiteurs médicaux” qui cible les professionnels de la santé et son cortège de cadeaux pour encourager les prescriptions comme :

• L’échantillonnage qui consiste à offrir aux médecins des produits à prescrire
• L’organisation de colloques ou de conférences entièrement financés
• Le financement de formations à visée « scientifique » tous frais payés
• Les invitations de médecins au restaurant pour faire la promotion d’un produit…

- Le DTCA pour direct to consumer advertising, c’est-à-dire la publicité directe grand public, autorisée aux USA, interdite en Europe pour les médicaments sous prescription

- Le ciblage de leaders d’opinion comme les spécialistes et les professeurs d’université praticiens hospitaliers

- La présentation sélective des résultats pour mettre en avant un effet plus particulier ou pire mettre en doute des études scientifiques contraire à leurs intérêts en discréditant les chercheurs, la méthodologie utilisée... Cette pratique s’appelle “La fabrique quotidienne du doute”.

En plus de ces avantages, il existe les « conventions », c’est-à-dire les contrats rémunérés ou non, mais dont certains montants sont conséquents et difficiles à connaitre. Ils concernent plus particulièrement les experts ou es leaders d’opinion donnant du crédit aux laboratoires qui les financent pour faire du lobbying auprès des instances de décisions. Dans ce domaine, il y aurait encore beaucoup à dire comme le financement d’experts qui mettent tout le poids de leur renommée en signant des articles rédigés par des employés du laboratoire qui les rémunère. C’est ce qu’on appelle le ghostwriting. Toujours dans les publications scientifiques, la qualité des articles semble inversement proportionnelle à la quantité produite. Entre 2010 et 2014, le nombre serait passé de 50 000 à 400 000 articles dans 8 000 revues prétendument scientifiques, souvent créées de toute pièce par les industries pharmaceutiques elles-mêmes. Même les revues les plus prestigieuses ne sont pas au-dessus de tout soupçon comme The Lancet, qui a dû se rétracter après avoir validé un article volontairement à charge contre l’hydroxychloroquine, mettant un coup d’arrêt aux tests de ce traitement en France, ou encore le New England Journal of Medecine.

Selon « Euros for docs » 6 : « plus de 7 milliards d’euros, c’est le montant dépensé en 3 ans de 2017 à 2019 par l’industrie pharmaceutique auprès des professionnels de santé dans 11 pays européens. […] Des générosités qui se présentent rarement sous une forme pécuniaire directe mais sont dispensées principalement en nature ou notes de frais pour les médecins. »

Diverses études menées tendent à démontrer que les liens d’intérêt ne sont pas sans conséquences. Ne serait-ce qu’au niveau des médecins généralistes, ces études concluent que « ceux qui ne reçoivent pas de cadeaux de la part de l’industrie pharmaceutique réalisent des prescriptions plus efficaces et moins coûteuses que leurs collègues ayant des liens d’intérêt ». Pour John Abramson, Professeur à la Harvard Medical School : « les laboratoires pharmaceutiques transmettent des informations aux médecins pour les convaincre d’exercer au mieux de leurs intérêts. Le problème est que les médecins ne sont pas suffisamment armés pour déceler ces ruses. La médecine fondée sur les preuves et la médecine d’excellence sont souvent bien plus influencées par les intérêts des entreprises pharmaceutiques que par la santé des patients ».

Plus de transparence, plus d’honnêteté

Qu’est-il réellement possible de faire ? Nous avons vu à travers les quelques exemples précédents les différentes failles d’un système qui nécessite une meilleure régulation.

- La déclaration publique d’intérêts

Fin 2016, Maggie De Block (OpenVLD), Ministre des Affaires Sociales et de la Santé Publique, propose le “Sunshine Act”7 à la Belge, betransparent.be. Cette plateforme impose aux industries de la santé de rendre publics les primes et avantages octroyés aux organisations, aux professionnels de ce secteur ainsi qu’aux organisations de patients. Les honoraires, paiements... pour services et consultance sont rendus nominativement publics, tout comme les participations à des manifestations scientifiques, les donations, les subventions ou les soutiens financiers. On retrouve également mais non nominativement les primes et avantages octroyés pour des essais cliniques. Les bénéficiaires ont également la charge de communiquer certaines données. Toutes ces informations sont consultables trois ans après quoi elles sont supprimées.

Aucun cadre européen n’existe en matière de déclarations de liens d’intérêt, laissant ainsi chaque pays gérer avec plus ou moins de persuasion ce processus. Pierre-Alain Jachiet et Luc Martinon8 ont voulu y remédier en concevant la plateforme web « Euro for Docs » dont la devise est « Pour la transparence du lobbying des industries de santé ». Cette plateforme inspirée de son homologue américaine « Dollars for Docs » a pu être lancée le 1er juin de cette année, malgré les pressions de l’industrie pharmaceutique. Elle concerne 11 pays d’Europe dont la Belgique. Pour les concepteurs : « tout démontre que l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les médecins, les institutions politiques et les processus de réglementation est pernicieuse ». Ils souhaitent, que la société civile soit mieux informée et ainsi fasse pression pour exiger une véritable transparence du secteur de la santé.

- Moins de « corruption »

Selon Marcia Angell, ancienne rédactrice en chef du New England Journal of Medecine: « il semble y avoir une volonté d’éliminer l’odeur de la corruption tout en conservant l’argent. Rompre la dépendance de la profession médicale à l’égard de l’industrie pharmaceutique nécessitera plus que la nomination de comités et autres gestes. Il faudra une rupture nette avec un comportement extrêmement lucratif ».

- Une prise de conscience du milieu médical

Les médecins n’ont pas forcément conscience qu’ils sont sous influence. En effet, dès les bancs de l’université, les futurs prescripteurs sont soumis à la pression de l’industrie pharmaceutique. En 2002, l’association américaine des étudiants en médecine a lancé une campagne pour libérer les facultés de médecine de l’influence des laboratoires pharmaceutiques. Plus récemment, les étudiants français se sont mobilisés pour faire avancer les choses. La Belgique ne fait pas exception, une étude récente confirme l’influence des industries de santé dans le parcours des étudiants, ne serait-ce qu’en finançant des formations jamais exemptes d’informations sur leurs produits et pire en insufflant très tôt le sentiment de réciprocité9. Il y a donc un travail important à faire auprès des futurs médecins.

En résumé

Comme d’habitude, rien n’est jamais noir ou blanc, mais il faut bien avouer qu’à la lecture des différentes sources nécessaires à la rédaction de cet article, nous sommes plutôt dans le gris foncé. Les enjeux économiques sont tels qu’il ne faut pas trop attendre de l'autorégulation et donc de l’enregistrement spontané des déclarations publiques d’intérêts. Heureusement des associations de praticiens ou non “veillent aux grains” et nous informent. Les politiques doivent être vigilants. Les médecins doivent être mieux (in)formés pour prendre conscience du piège qui peut se refermer sur eux, dès le début de leurs années d’études et mieux connaitre l’efficacité réelle des produits qu’ils prescrivent. En effet, La revue Prescrire a recensé « 112 médicaments munis d’une autorisation française et européenne de mise sur le marché dont la balance bénéfices-risques est défavorable dans toutes les situations cliniques dans lesquelles ils sont autorisés ». Sans jouer les apprentis sorciers et faire de l’automédication, le patient a un rôle important à tenir dans la relation avec son médecin. Même si la santé est un domaine sensible où les émotions prennent souvent le pas sur le rationnel, nous devons être des acteurs clairvoyants. Enfin, un point fondamental de la lutte contre le conflit d’intérêts dans le domaine de la santé est la pérennité de notre système de santé. Rembourser à prix d’or des médicaments qui ne sont pas forcément plus performants que les anciens devenus moins rentables pour le laboratoire pharmaceutique ou priver des patients de traitements parce qu’ils sont impayables est tout simplement inadmissible. Il y a une réelle possibilité de faire des économies d’échelle et pas forcément en fermant des lits ou en faisant travailler le personnel soignant en sous-effectif. Il est temps de redonner confiance au public.

- Article paru dans le CALepin 103 de septembre 2021, édité par laïcité Brabant wallon.

1 GAFAM pour Google, Apple, Facebook, Amazon et Microsoft, les géants du numérique

2 Professeur à l’université Paris 13-Sorbonne et directeur de l’institut de recherche en droit des affaires

3 Association pour une formation et une information médicales indépendantes

4 Responsable de la chaire Santé de l’institut d’études politiques de Paris et codirecteur de l’institut Droit et Santé

5 Revue mensuelle qui a pour but “d'apporter aux professionnels de santé, et grâce à eux, aux patients, les informations claires, synthétiques et fiables dont ils ont besoin, en particulier sur les médicaments et les stratégies diagnostiques et thérapeutiques”

6 Plateforme européenne qui vise à rendre les liens entre le monde de la santé et l’industrie pharmaceutique plus transparents

7 Définition Wikipedia: “Le Physician Payments Sunshine Act ou communément "Sunshine Act", est une loi américaine datant de 2010 prise dans le domaine de la santé publique et visant à accroître la transparence des relations financières entre les professionnels de la santé et les fabricants de produits pharmaceutiques.”

8 Luc Martinon, ingénieur informaticien, Pierre-Alain Jachiet, spécialiste des données à la Haute Autorité de santé (France)

9 Le sentiment inconfortable d’être redevable lorsque nous recevons un cadeau. Dans ce cas, se sentir obligé de favoriser l’intérêt du labo dans les futures prescriptions

Sources

« Conflits d’intérêts : Glaive ou boomerang ? » par Michel Pinault, “Pouvoirs”, 2013, Cairn Info

« La lutte contre les conflits d’intérêts : essor de la transparence ou règne de la méfiance ? » par Mustapha Mekki, “Pouvoirs”, n° 147, 2013, Cairn Info

« Comment les conflits d’intérêts peuvent influencer la recherche et l’expertise » par Laura Maxim et Gérard Arnold, “Hermès, La Revue”, n°64, 2012

« Quelques leçons de la crise », par Formindep, juillet 2020

« Indépendance : un changement culturel nécessaire qui reste à faire », par Formindep, avril 2021

« Santé : la transparence en question (s) » par Magali Guegan et Maurice-Pierre Planel, Presses de l’EHESP, 2018

« L’expert et la décision en santé publique » par Didier Tabuteau, “Tribunes de la santé”, 2010, Cairn Info

« Médiator : procès d’un entre soi entre des acteurs de l’Agence du médicament et une firme influente » Revue Prescrire, tome 41 n°454, août 2021

« Développement et suivi des médicaments, découverte des molécules » Pharmaco médicale.org

« L’année 2016 du médicament : un système qui favorise l’imitation plutôt que la recherche de réels progrès », la Revue Prescrire, février 2017

« Conflits d’intérêts : un risque sanitaire » par Formindep

« Comment les conflits d’intérêts interfèrent avec la science » par Echosciences Grenoble, avril 2017

« Experts de la santé et conflits d’intérêts : quelle transparence ? » par Johanne Montay, RTBF info, novembre 2020

« Liens d’intérêts et conflits d’intérêts entre professionnels de santé et laboratoires » par Dr Patrick Bouet, MACSF, janvier 2019.

« Pr Coppieters : « la Belgique a mal réagi et trop tard » » par Frédéric Soumois, Le journal du médecin, septembre 2020

« Une médecine sous influence » par Philippe Descamps, le Monde diplomatique, novembre 2020

« L'influence du marketing pharmaceutique sur les médecins et les patients. »  Edouard Moens, Louvain School of Management, Université catholique de Louvain, 2015.

« Euros for Docs, une base inédite sur les liens entre industrie pharmaceutique et professionnels de la santé », par Stéphane Horel, Le Monde, juin 2021

« Euros for Docs : une plateforme pour dénoncer les conflits d’intérêts dans le monde de la santé », EcoRéseau Business, 1 juin 2021.

« Luc Martinon de Euro for Docs : « l’industrie pharmaceutique dépense en moyenne plusieurs centaines d’euros par médecin chaque année » » Toute l’Europe, juillet 2021

« Paiements des firmes et influence sur les prescriptions : une interdiction s’impose » par Mathieu Bensadoun et Paul Scheffer, Formindep, mars 2021.

« Sunshine Act : la transparence dans l’intérêt du patient » betransparent.be

« Premier classement des facultés de médecine belges en matière d’indépendance », par Formindep, 22 avril 2021

« Politiques en matière de conflits d’intérêts dans les facultés de médecine belges : une étude transversale indique peu de surveillance » par Lucas Béchoux, Oriane De Vleeschouwer, Cécile Vanheuverzwijn, Florence Verhegghen, Alizée Detiffe, Fabian Colle, Catherine Fallon, François Thoreau, PLOS ONE, février 2021

“Pour mieux soigner, des médicaments à écarter. Bilan 2021”, la Revue Prescrire, tome 40 n°446, décembre 2020